PZ: Jak ocenia Pan przygotowaną przez resort zdrowia listę darmowych leków dla seniorów? Czy brakuje na niej jakiś preparatów?
Prof. Tomasz Targowski: Inicjatywa stworzenia takiej listy jest godna pochwały. Oczywiście, zawsze jest tak, że chciałoby się, aby dostępność do darmowych leków była jak największa i żeby taka lista obejmowała jak największą liczbę środków terapeutycznych. Moim zdaniem warto by było rozważyć – teraz lub w przyszłości – rozszerzenie listy o kilka pozycji niezwykle istotnych dla pacjenta geriatrycznego, u którego często zmagamy się z wielochorobowością i niedoborami dietetycznymi. Brakuje na przykład preparatów witaminy D3 i wapnia. Jak wiadomo zaledwie u ok. 20% seniorów suplementacja pokarmowa tych składników jest wystarczająca w wyniku czego znaczący odsetek starszych pacjentów cierpi z powodu osteoporozy. Gdyby substancje te znalazły się na liście, to mogłoby zmniejszyć ryzyko niedoboru gęstości mineralnej kośćca i złamań kości, a to z kolei przełożyłoby się na realne oszczędności w budżecie związane z przewlekłym leczeniem osteoporozy i jej powikłań.
PZ: A jak wygląda możliwość leczenia chorób serca lekami z listy dla seniorów? Czy możliwości terapii są wystarczające?
Prof. Tomasz Targowski: Na pewno brakuje selektywnych beta-blokerów stosowanych w leczeniu niewydolności serca. Na liście jest wprawdzie bardzo dobry nieselektywny preparat – karwedilol, znajdujący się w standardach leczenia niewydolności układu krążenia. Niestety nie jest to dobry wybór w przypadku chorych, u których z niewydolnością serca współistnieje przewlekła obturacyjna choroba płuc. Trzeba pamiętać, że według danych statystycznych, od 20 do 30% pacjentów z niewydolnością serca choruje również na POChP. W takich przypadkach bardziej zasadne jest zastosowanie bisoprololu lub metoprololu, które selektywnie blokują “sercowy” receptor beta-1 i prawie nie działają na “oskrzelowy” receptor beta-2. Obydwa preparaty znajdują się w standardach leczenia niewydolności serca i są refundowane. Brakuje też diuretyka pętlowego. Na liście znalazły się leki moczopędne oszczędzające potas, czy tiazydopodobny klopamid, ale nie ma takich preparatów jak furosemid czy torasemid. Stosowanie tych ostatnich u chorych z niewydolnością serca jest często konieczne w leczeniu przewlekłym, zwłaszcza jeśli przewlekłej niewydolności serca towarzyszy przewlekła niewydolność nerek. Nie są to drogie leki.
PZ: Czy pacjenci cierpiący na choroby układu oddechowego znajdą na liście potrzebne im leki?
Prof. Tomasz Targowski: Jeśli chodzi o choroby układu oddechowego, na wykazie znalazł się nowoczesny lek wziewny – bardzo długo działający beta-mimetyk indakaterol, który stosuje się raz dziennie. To dobrze, gdyż jest to dobry, silnie rozszerzający oskrzela farmaceutyk. Nie mniej, zupełnie pominięto przy układaniu listy nieco starsze preparaty długo działające, które stosuje się dwa razy dziennie. Chodzi o salmeterol i formoterol, które według moich obserwacji z codziennej praktyki klinicznej są czasami lepiej tolerowane przez starszych pacjentów z POChP, zwłaszcza jeśli dodatkowo chorują oni na zaburzenia rytmu serca, choroby tarczycy lub drżenie samoistne, mają fizjologicznie małą masę ciała, albo niedowagę z powodu niedoborów pokarmowych.
PZ: Czy z wykazu Ministerstwa Zdrowia mogą być zadowoleni pacjenci chorzy na cukrzycę?
Prof. Tomasz Targowski: Niestety, nie do końca. Brakuje preparatów z jednej z 2 podstawowych grup terapeutycznych powszechnie stosowanych w doustnym leczeniu cukrzycy. Na wykazie jest przedstawiciel biguanidów – metformina, ale brakuje pochodnych sulfonylomocznika drugiej generacji, np gliklazydu, który w dużych prospektywnych badaniach zmniejszał ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów. Często preparaty z obu tych grup stosuje się jednocześnie w leczeniu cukrzycy typu drugiego.
PZ: A czy jakaś grupa chorób charakterystycznych dla osób starszych została na liście całkiem pominięta?
Prof. Tomasz Targowski: Z całą pewnością brakuje leków na nietrzymanie moczu. To jest dosyć duży problem u osób w podeszłym wieku. Nie ma na liście żadnego ze starszych, stosunkowo tanich preparatów np. oksybutyniny lub tolderodyny. Przydałyby się również nowsze leki np. duloksetyna, którą dodatkowo stosuje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych i bólu w neuropatii cukrzycowej. Są to schorzenia, na które przecież cierpią nasi seniorzy. Gwoli sprawiedliwości należy dodać, że duloksetyna, chociaż jest zarejestrowana do leczenia nietrzymania moczu w UE, to chyba jeszcze żaden jej preparat z tą szczególną rejestracją nie jest dystrybuowany w Polsce.
PZ: Czy udostępnienie najstarszym pacjentom leków bezpłatnie, zwiększa ryzyko polipragmazji?
Prof. Tomasz Targowski: Tendencja do polipragmazji u starszych pacjentów jest dość powszechna. Jednak idea tej listy – moim zdaniem – może to zjawisko raczej ograniczyć. Senior zachęcony tym, że leki są darmowe, chętniej będzie korzystał z usług swojego lekarza rodzinnego. A lekarz rodzinny będzie miał możliwość odpowiedniego monitorowania terapii.
PZ: Czy są zatem jakieś zagrożenia związane z systemem darmowych leków dla seniorów?
Prof. Tomasz Targowski: Nie wiem jak zostanie rozwiązany problem pacjentów opuszczających szpital. Osoby w starszym wieku hospitalizowane są z różnych przyczyn, nawet kilka razy w roku. Często wychodzą one ze szpitala z plikiem recept na leki, które powinni stosować ambulatoryjnie. Pytanie czy pacjent powinien dostawać te recepty, za które musiałby zapłacić, bo w szpitalach nie pracują lekarze rodzinni z uprawnieniami do wypisywania leków z bezpłatnej listy, czy raczej powinien być kierowany z zaleceniami do lekarza POZ? Wówczas na pewno zwiększy się obciążenie pracą personelu podstawowej opieki zdrowotnej. Może być też tak, że pacjenci wykupią leki przepisane w szpitalu, a po te darmowe zgłoszą się do POZ. Istnieje więc potencjalne ryzyko, że leki będą gromadzone przez starszych pacjentów w domowych szufladach. Ale nie wykluczone, że projektodawca rozwiązał już jakoś ten problem.
PZ: Czy geriatrzy powinni mieć możliwość wypisywania leków z bezpłatnej listy?
Prof. Tomasz Targowski: Myślę, że byłoby to szczególnie istotne w przypadku pacjentów opuszczających oddziały szpitalne. Potem jest to już tylko kwestia dalszego nadzoru nad leczeniem w POZ. Obecnie jednak geriatrów i oddziałów geriatrycznych jest na tyle mało, że rozszerzenie uprawnień do wypisywania recept na darmowe leki miałoby marginalny wpływ na system, nie mniej zdecydowanie warto o tym pomyśleć. W końcu geriatria jest tą specjalizacją, w ramach której sprawuje się opiekę nad interesariuszami darmowej listy leków.
Aleksandra Smolińska
http://www.politykazdrowotna.com/11382,prof-t-targowski-warto-rozwazyc-rozszerzenie-listy-lekow-75