Zgłoszenia wewnętrzne

ZGŁOSZENIE
NARUSZENIA PRAWA W TRYBIE USTAWY O OCHRONIE SYGNALISTÓW

Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14.06.2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928) oraz Regulaminu zgłoszeń wewnętrznych w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, zgłaszam naruszenie prawa w kontekście związanym z pracą.

1. Osoba, której dotyczy zgłoszenie (należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu, jako osobę która dopuściła się naruszenia prawa lub z którą osoba ta jest powiązana):

Osoba/instytucja

2. Naruszenie polegało na (tutaj należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane):

Opis naruszenia

3. Czas i miejsce naruszenia (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, lecz prawdopodobnie dojdzie):

Czas i miejsce

4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami):

Opis dowodów

Załączniki (opcjonalnie)

TAKNIE

W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.*

Imię i nazwisko (opcjonalnie)

Adres e-mail (opcjonalnie)

Numer telefonu (opcjonalnie)

Adres korespondencyjny (opcjonalnie)

6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (właściwe zaznaczyć znakiem X):

Inny (jaki?)

7. Klauzula informacyjna

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia wewnętrznego, stanowiącą załącznik do wzoru zgłoszenia.

* jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna w zakresie planowanych lub podjętych działań następczych.

ZGODA NA UJAWNIENIE TOŻSAMOŚCI SYGNALISTY

Dane sygnalisty:

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres e-mail

Numer telefonu

Oświadczenie o zgodzie:

Wyrażam zgodęNie wyrażam zgody

na ujawnienie moich danych osobowych, pozwalających na ustalenie mojej tożsamości, w przypadkach wskazanym w ustawie o ochronie sygnalistów, tj.:

1. osobom nieupoważnionym przez NIGRiR;

2. osobom, wobec których NIGRiR obowiązany jest zrealizować obowiązki informacyjne, o jakich mowa w przepisach o ochronie danych osobowych (wskazanie Pana/i jako źródła danych osobowych);

3. osobom, wobec których NIGRiR obowiązany jest zrealizować prawo do dostępu do danych osobowych (wskazanie Pana/i jako źródła danych osobowych).

Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody jest dobrowolne, a zgoda może być wycofana w dowolnym momencie; wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

Oświadczenie sygnalisty:

Przyjmuję do wiadomości, że: wyrażona zgoda nie dotyczy sytuacji, w której ujawnienie jest koniecznym i proporcjonalnym obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa w związku z postępowaniami wyjaśniającymi prowadzonymi przez organy publiczne lub postępowaniami przygotowawczymi lub sądowymi prowadzonymi przez sądy, w tym w celu zagwarantowania prawa do obrony przysługującego osobie, której dotyczy zgłoszenie.

Potwierdzenie zapoznania

Potwierdzam zapoznanie się z treścią powyższą.